Intake formulier

Dit formulier gebruik ik ter voorbereiding van onze afspraak om de tijd zo efficiënt mogelijk te kunnen gebruiken. Een aantal vragen zijn verplicht, andere zijn vrij te beantwoorden. Probeer alvast zo veel mogelijk vragen te beantwoorden. Als je nog geen antwoorden hebt is dat geen enkel probleem.

Hartelijke groet,
Tallina de Boer


Persoonlijke gegevens

Ben je al eerder bij Inspiractief geweest? *

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Adres *

Huisnummer *
Toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Email *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Lengte (in cm) *

Gewicht (kg) *

Gegevens huisarts

Naam huisarts *

Plaats huisarts *

Ben je onder behandeling?


Reden van afspraak

Waarvoor wil je een afspraak maken? *

Wat zijn de klachten of wat is de reden voor een afspraak?

Wat is je doelstelling?

Hoe beoordeel je zelf je conditie?


Algemene geschiedenis en vragen over gezondheid

Sportactiviteiten

Ben je fysiek inactief? (minder dan 30 min. beweging op tenminste 3 dagen van de week)

Ben je meer dan 10kg te zwaar?

Rook je? *

Indien je rookt, hoeveel sigaretten per dag?
Hoe lang rook je al?

Heb je hoge bloeddruk?

Gebruik je medicijnen?

Als je medicatie gebruikt, welke?

Drink je alcohol?

Ben je wel eens geopereerd?

Indien ja, waaraan?

Ik verklaar alle vragen naar waarheid te hebben ingevuld. *

Actiecode


Na ontvangst van dit formulier neem ik zo snel mogelijk, uiterlijk binnen 1 werkdag, contact met je op om een afspraak te maken.

* = Invoer verplicht

Meer energie? Ja graag!