Jouw Persoonlijke Energie Plan

Geweldig dat je deze stap nu zet voor jezelf. Hiermee geef je echt aan dat jij klaar bent met het gevoel een dooie mus te zijn. Het is tijd de teugels van je leven weer in de hand te nemen. We gaan de komende periode van 126 dagen samen actief aan de slag om jouw energie weer naar een hoger plan te tillen. Jouw Persoonlijk Energie Plan is opgebouwd uit 3 fasen van 6 weken. In elke fase gaan we weer een stap verder. Ik wil je vragen dit formulier alvast in te vullen. We gebruiken dit voor onze eerste afspraak zodat we de tijd zo efficiënt mogelijk kunnen gebruiken. Je zult zien dat een aantal vragen verplicht zijn, andere zijn vrij. Probeer alvast zo veel mogelijk vragen te beantwoorden. Als je nog geen antwoorden hebt is dat natuurlijk geen enkel probleem, bespreken we dan tijdens de kennismaking. Ik kijk uit naar onze eerste afspraak!

Hartelijke groet,
Tallina de Boer


Persoonlijke gegevens

Ben je al eerder bij Inspiractief geweest? *

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Adres *

Huisnummer *
Toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Email *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Lengte (in cm) *

Gewicht (kg) *

Gegevens huisarts

Naam huisarts *

Plaats huisarts *

Ben je onder behandeling?


Reden van afspraak

Wat zijn de klachten of wat is de reden voor een afspraak?

Wat is je doelstelling?

Hoe beoordeel je momenteel zelf je conditie?


Algemene geschiedenis en vragen over je gezondheid

Sport activiteiten

Ben je fysiek inactief? (minder dan 30 min. beweging op tenminste 3 dagen van de week)

Ben je meer dan 10kg te zwaar?

Rook je? *

Indien je rookt, hoeveel sigaretten per dag?
Hoe lang rook je al?

Heb je hoge bloeddruk?

Gebruik je medicijnen?

Als je medicatie gebruikt, welke?

Drink je alcohol?

Ben je wel eens geopereerd?

Indien ja, waaraan?

Ik verklaar alle vragen naar waarheid te hebben ingevuld. *


Betalingsverplichting

Door het versturen van dit formulier ga je een betalingsverplichting aan. Je ontvangt binnen 24 uur een factuur voor €997,00 incl. btw. Zodra de betaling is ontvangen, neem ik binnen 2 werkdagen contact met je op om een afspraak te maken.

Algemene voorwaarden

Op alle producten van Inspiractief zijn de algemene voorwaarden van toepassing. Deze kun je terugvinden op de website https://www.inspiractief.nl/algemene-voorwaarden/.

* = Invoer verplicht